L’incompatibilité ABO est une incompatibilité congénitale entre les groupes sanguins maternel et fœtal, qui survient dans 15 à 20 % des grossesses. L’incompatibilité entre les antigènes sanguins ABO maternels et fœtaux est la principale cause de jaunisse néonatale et la forme la plus courante de maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (MHFN). Toutefois, une MHFN clinique grave ne se développe que dans environ 1 % des cas de non-concordance des groupes sanguins.

La maladie généralement moins grave causée par l’incompatibilité ABO serait due à l’expression des antigènes A et B par le placenta et d’autres tissus, ce qui permet à ces antigènes de s’associer aux allo-anticorps maternels dans une certaine mesure. En outre, l’expression des antigènes des groupes sanguins A et B sur les globules rouges du fœtus n’est pas complètement développée, ce qui réduit les sites antigéniques à la surface des globules rouges du fœtus auxquels les anticorps peuvent se lier.

Il convient de rappeler que les personnes commencent naturellement à produire des anticorps A et/ou B contre des antigènes qu’elles ne possèdent pas vers l’âge de 3 à 6 mois. Par conséquent, la MHFN ABO peut survenir dès la première grossesse sans aucune exposition préalable à des antigènes étrangers. Contrairement à d’autres types de MHFN, il est observé presque exclusivement chez les mères du groupe sanguin O et est plus fréquent avec le groupe sanguin A du fœtus.

Les mères du groupe sanguin O ont des immunoglobulines naturelles de classe G (IgG) contre les groupes sanguins A ou B, qui sont capables de traverser le placenta. Pendant la grossesse, la formation de titres anti-A, anti-B et anti-A, B de la classe IgG peut augmenter fortement.

Les patients des groupes A et B développent également des anticorps respectifs contre les antigènes qu’ils ne possèdent pas, bien qu’ils ne soient normalement pas exposés au risque d’EHFRN, car ces anticorps sont presque toujours de classe IgM et ne peuvent donc pas provoquer de maladie fœtale ou néonatale car ils ne traversent pas le placenta.

Dans de rares cas, l’incompatibilité ABO a été signalée comme une cause d’anémie fœtale grave et de morbidité périnatale. Il existe une différence frappante, et toujours incomprise, dans l’incidence de l’EHFRN à médiation ABO entre les populations. L’incidence est d’environ 0,3-0,8 % dans la population caucasienne, contre 3-5 % dans les populations noires ou asiatiques, avec également une évolution clinique plus sévère.

Le mécanisme le plus impliqué dans la MHFN est l’allo-immunisation due au développement d’anticorps maternels dirigés contre un antigène présent à la surface des globules rouges fœtaux lorsqu’ils pénètrent dans la circulation sanguine maternelle. La production d’anticorps maternels dirigés contre les antigènes des globules rouges fœtaux est déclenchée par des transfusions antérieures et des hémorragies fœto-maternelles (HFM).

Le taux d’allo-immunisation dans la population générale varie entre 2 et 7 %, avec une probabilité plus élevée chez les patients transfusés. Pendant la grossesse, le taux est estimé entre 0,4 % et 1,2 %.

Après une transfusion sanguine, 1 à 2 % des personnes développent des anticorps de groupe sanguin ; la plupart ont peu de conséquences, mais certains peuvent induire une forme sévère de MHFN.
L’allo-immunisation due à l’HFM est un mécanisme acquis à médiation immunitaire qui affecte généralement les grossesses ultérieures plutôt que la grossesse au cours de laquelle l’HFM s’est produite.

Il a été démontré que 75 % des femmes présentent une HFM pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement. Chez environ 50 % de ces femmes, l’HFM ne dépasse pas 0,1 ml de sang fœtal. Moins de 1% des femmes ont plus de 5 ml, et moins de 0,25% ont plus de 30 ml de sang fœtal dans leur circulation. Certaines situations obstétricales augmentent le risque d’HFM, comme l’hémorragie antepartum, la toxémie gravidique, la version externe, la césarienne et le retrait manuel du placenta.

Différents antigènes sont présents à la surface des globules rouges (GR). Certains de ces antigènes sont responsables du développement de la réponse immunitaire qui conduit à la MHFN, tandis que d’autres ne le sont pas. Le groupe de travail de la Société internationale de transfusion sanguine pour l’immunogénétique des globules rouges et la terminologie des groupes sanguins (ISBT WP) reconnaît 43 systèmes de groupes sanguins contenant 345 antigènes de globules rouges. Cependant, de nouveaux antigènes sont constamment découverts, de sorte que la connaissance des complexes antigène/anticorps possibles ne cesse d’augmenter. Les antigènes des globules rouges des différents systèmes de groupes sanguins sont soit des protéines, soit des glycolipides, et peuvent avoir différentes fonctions.

Les différents antigènes de GR au sein des divers systèmes de groupes sanguins et entre eux ont un impact différent sur la production d’anticorps, mais seule une petite proportion de ces antigènes provoque des incompatibilités de GR cliniquement pertinentes. L’antigène de surface des globules rouges le plus souvent impliqué dans la forme sévère de l’EHFRN est le facteur rhésus, découvert dans les années 1940 chez les singes rhésus.

Le système de groupe sanguin Rh est le deuxième système de groupe sanguin le plus important sur le plan clinique après le système ABO. Ce système se compose de 55 antigènes de surface héréditaires, dont les principaux sont les antigènes D, C, c, E et e qui sont codés par deux gènes hautement homologues : RHD et RHCE.

L’antigène le plus immunogène est l’antigène D (RhD). Une personne est considérée comme Rh positif (RhD+) ou Rh négatif (RhD-) selon la présence ou l’absence de l’antigène RhD à la surface des globules rouges. Il n’a jamais été prouvé qu’il existait un antigène d. Les antigènes sont hérités en deux séries de trois, une de chaque parent. Les ensembles les plus courants sont CDe(R1), c(d)e(r) et cDE(R2).

Moins de 50 % des personnes Rh-positives sont homozygotes pour D (c’est-à-dire qu’elles ont hérité d’un ensemble d’antigènes contenant D de leurs deux parents). Si le partenaire Rh positif d’une femme Rh négatif est homozygote, tous ses enfants seront Rh positif. S’il est hétérozygote, le fœtus sera Rh négatif ou Rh positif avec la même probabilité. Seuls les fœtus Rh positif peuvent provoquer une immunisation Rh et la production d’anticorps anti-D chez les femmes RhD négatif détermine l’érythroblastose fœtale chez les fœtus RhD positif. L’antigène D est déjà présent à partir de la sixième/septième semaine de gestation, et 0,1 ml de globules rouges fœtaux D+ peut allo-immuniser une mère Rh négatif. La positivité du RhD varie en fonction de l’origine ethnique : elle est présente chez 85 % des Caucasiens, 95 % des Africains sub-sahariens et plus de 99,5 % des Asiatiques de l’Est.

L’antigène RhD est le plus immunogène des antigènes du système Rh, et les anticorps anti-D sont associés au risque le plus élevé de mortalité et de morbidité fœtales. Les antigènes rhésus autres que RhD, notamment c, C, E et e, sont souvent impliqués et peuvent provoquer une hémolyse sévère. Les antigènes des systèmes de groupes sanguins Kell, Duffy, MNS et Kidd sont également à l’origine de formes graves de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né.

Il est important de comprendre les différentes incompatibilités des globules rouges et la production d’anticorps à l’origine de la MHFN pour prévoir, prévenir, surveiller et prendre en charge les grossesses et les nouveau-nés exposés aux effets de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né.

Pour prévenir la sensibilisation au Rh et l’anémie hémolytique qui s’ensuit chez le fœtus, une prophylaxie anti-Rh(D) est administrée aux femmes RhD négatives pendant et après la grossesse.

La MHFN se produit lorsque le fœtus ou le nouveau-né hérite d’un antigène de globules rouges du père qui n’est pas présent dans les globules rouges de la mère. Cet antigène du non-soi déclenche la production d’anticorps spécifiques par la mère. Les anticorps IgG maternels traversent le placenta et passent dans la circulation sanguine du fœtus, se lient à l’antigène étranger et provoquent une hémolyse, voire une anémie. L’anémie fœtale induit une érythropoïèse compensatoire qui peut être insuffisante, entraînant une circulation hyperdynamique chez le fœtus, ce qui provoque une cardiomégalie et une insuffisance hépatique. L’insuffisance hépatique entraîne une diminution des taux de protéines et de la pression oncotique dans la circulation, tandis que l’insuffisance cardiaque provoque une augmentation de la pression veineuse, ce qui entraîne un œdème généralisé et une ascite, connus sous le nom d’anasarque fœtale, dont le taux de mortalité périnatale est élevé.

L’hémolyse des globules rouges du fœtus entraîne une augmentation des taux de bilirubine, qui traverse le placenta et est éliminée par la circulation maternelle pendant la grossesse. Après la naissance, le foie immature du nouveau-né ne peut pas conjuguer suffisamment l’excès de bilirubine, ce qui peut entraîner une hyperbilirubinémie sévère et des lésions irréversibles du système nerveux central, connues sous le nom d’ictère nucléaire. Cet état se caractérise par un dépôt de bilirubine dans les ganglions de la base et les noyaux du tronc cérébral, en corrélation avec une morbidité à long terme telle que la paralysie cérébrale athétosique, la déficience auditive et les handicaps psychomoteurs.